宫颈筛查知情同意书.docx

宫颈筛查知情同意书

姓名：__________性别：女年龄：____身份证号：________________________

联系电话：__________住址：________________________门诊/住院号：__________

末次月经：______年____月____日避孕方式：□无□避孕套□口服避孕药□宫内节育器□皮下埋植□其他：__________

孕次：____产次：____既往宫颈病史：□无□宫颈炎□宫颈上皮内瘤变（CIN）□宫颈癌□其他：__________

既往盆腔手术史：□无□全子宫切除术□宫颈锥切术□其他：_____