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斜视矫正手术同意书

【患者基本信息】

姓名：__________性别：□男□女年龄：__________民族：__________

身份证号：__________________________联系地址：__________________________

职业：__________文化程度：__________婚姻状态：□未婚□已婚□离异□丧偶

既往病史：□无□高血压□糖尿病□心脏病□甲亢□哮喘□过敏史（药物/食物：__________）□其他：__________

眼部病史：□无□弱视□屈光不正（近视/远视/散光：__________）□眼部手术史□其他：__________

术前眼部检查结果（由经治医生填写）：

1.视力：裸眼视力右眼：__________左眼：__________；矫正视力右眼：__________左眼：__________

2.屈光度（散瞳验光）：右眼：__________DS联合__________DC×__________°左眼：__________DS联合__________DC×__________°

3.眼位检查（三棱镜加遮盖法）：33cm近距裸眼斜视角：__________△，戴镜斜视角：__________△；6m远距裸眼斜视角：__________△，戴镜斜视角：__________△