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医保违规行为责任追究考核细则

本细则适用于本行政区域内所有定点医疗机构、定点零售药店、医疗保障经办机构工作人员、参保人员以及参与医疗保障基金运行服务的第三方机构（含大病保险承办机构、基金稽核服务商、信息化运维机构等）的医保违规行为责任追究考核管理，所有涉及医保基金使用、管理、服务的主体均需严格遵守本细则要求，主动配合考核工作开展。

考核工作坚持依法依规、权责对等、过罚相当、惩教结合、公开透明的基本原则，所有违规行为认定均以《中华人民共和国社会保险法》《医疗保障基金使用监督管理条例》《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》《零售药店医疗保障定点管理暂行办法》等法律法规及政策文件为依据，确保考核结论合法合规、责任追究公平公正。

第一章考核组织与职责

成立由医疗保障行政部门牵头，卫生健康、市场监督管理、财政、公安、审计等部门为成员单位的医保违规责任追究考核工作组，工作组办公室设在医疗保障行政部门基金监管科，负责考核工作的统筹组织、线索核查、结果认定、处理执行等日常工作。各成员单位职责明确如下：

1.医疗保障行政部门：负责牵头制定考核细则、梳理违规线索、组织现场核查、出具考核结论、送达处理文书、执行基金追缴及行政处罚、推送失信信息等工作；

2.卫生健康部门：负责配合核查定点医疗机构及医务人员的诊疗行为合规性，对违规医务人员依法给予执业记分、暂停执业、吊销执业证书等处理；

3.市场监督管理部门