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糖尿病社区管理方案

一、方案实施目标

（一）短期目标

在方案启动后的半年内，完成社区内所有常住居民的糖尿病风险筛查，摸清辖区内糖尿病患者及高危人群的底数，建立统一规范的健康管理档案，档案建档率达到95%以上。同时，通过多形式的健康教育，使辖区内糖尿病患者对疾病的知晓率提升至90%以上，高危人群对糖尿病预防知识的知晓率达到85%以上。此外，初步建立社区糖尿病分级管理体系，确保每一位确诊患者都能纳入对应的管理范畴，获得基本的随访指导服务。

（二）长期目标

在方案实施后的3-5年内，将辖区内糖尿病患者的血糖达标率提升至70%以上，血压、血脂的控制达标率分别达到65%和60%以上，有效降低糖尿病并发症的发生率，其中视网膜病变、肾病、足部病变的新发率下降15%左右。同时，显著提升患者的自我管理能力，使80%以上的患者能够独立完成血糖监测、饮食控制和运动调节。最终实现糖尿病患者生活质量的明显改善，减少因糖尿病导致的住院率和致残率，减轻家庭和社会的医疗负担。

二、管理对象与分级标准

（一）管理对象

本方案的管理对象涵盖辖区内所有常住居民，主要分为两类：一是已确诊的糖尿病患者，包括1型、2型及其他类型糖尿病患者；二是糖尿病高危人群，具体包括有糖尿病家族史、年龄在45岁以上、体重指数超过28、患有高血压或高血脂、曾有妊娠糖尿病史或生育过巨大儿的人群，以及长期久坐、缺乏运动的人群。

（二）分级管理标准