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护理文书书写规范

1护理文书书写基本原则与基本要求

1.1基本原则

护理文书是护理人员在护理活动过程中形成的文字、符号、图表等资料的总和，是住院病历的法定组成部分，兼具医疗价值、科研价值与法律证据效力，书写必须遵循以下核心原则：

（1）客观真实原则：所有记录必须基于护理观察和实际操作，不得虚构、篡改、臆造内容，不得隐瞒护理过程，主观感受必须标注为患者主诉，不得将护理推断作为事实记录。

（2）准确及时原则：所有记录内容的数据、时间、项目必须准确无误，病情变化、护理操作完成后即时记录，不得提前书写、延后补记（法定允许补记的抢救记录除外），记录时间精确到分钟，采用24小时制书写。

（3）完整规范