山洪道路阻断就地保守救治知情同意书.docx

山洪道路阻断就地保守救治知情同意书

编号：需方〔202X〕-急救-XXXX号

告知主体：□乡（镇）卫生院/□村卫生室/□应急医疗救援队/□现场临时医疗点（盖章/现场负责人签字）：__________联系电话：__________

被告知方（患者本人）：姓名__________性别____年龄____身份证号____________________住址____________________联系电话__________

被告知方（代理人/近亲属）：姓名__________与患者关系__________身份证号____________________联系电话_______