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药物不良反应处理知情同意书

为充分保障您的知情权、选择权、健康权及相关合法权益，明确医疗机构与患方在药物使用及不良反应处置过程中的权利义务，依据《中华人民共和国医师法》《中华人民共和国药品管理法》《医疗机构药事管理规定》《药物不良反应报告和监测管理办法》《医疗纠纷预防和处理条例》等法律法规及诊疗规范，现就您本次诊疗过程中所用药物的不良反应风险、处置流程、双方权责等相关事项向您充分告知，您及您的授权委托人在充分理解以下全部内容后，自愿签署本知情同意文件。

一、本次诊疗用药基本情况

您本次就诊诊断为：___________，本次拟使用/正在使用的药物清单如下（包括通用名、商品名、剂型、规格、给药途