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劳动能力鉴定申请表
工伤职工信息栏
工伤职工姓名：张三
一寸近期
免冠彩色
照片
认定工伤决定书编号：XXXXXX
证件类型社会保障卡?居民身份证□其他□
身份证件号码□□□□□□□□□□□□□□□□□□
联系电话（必填一项）：XXXX（手机）（固话）
联系地址:XX省XX市XX县（区）XX路
邮编□□□□□□
用人单位信息栏
用人单位名称：XXX公司
用人单位联系人：李四联系电话：153XXXXXXXX
联系地址:XX省XX市XX县（区）XX路
邮编□□□□□□
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