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心肌损伤评估表.docx

心肌损伤评估表.docx

    心肌损伤评估表

    评估编号：□□□□□□

    评估日期：年月日

    基本信息

    项目

    详情

    项目

    详情

    姓名

    性别

    □男□女

    年龄

    岁

    体重

    kg

    联系电话

    身份证号

    既往史

    □冠心病□高血压□2型糖尿病□高脂血症□慢性肾病□慢性阻塞性肺疾病□心房颤动□心肌炎病史□心肌病家族史□其他：

    过敏史

    □无□药物过敏：□食物过敏：

    近期用药史

    □抗血小板药物□他汀类药物□抗凝药物□抗肿瘤药物（蒽环类/免疫检查点抑制剂）□非甾体类抗炎药□其他：

    诱因

    □无明确诱因□劳累/情绪激动□感染（□病毒□细菌□其他）□外伤/胸部撞击□手术/介入操作□中毒/药物过量□其

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