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2026年临床病历书写试题及答案

一、填空题（每题2分，共20分）

1.病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。

2.病历书写应当使用中文，通用的外文缩写词、缩写代号等可以采用。

3.病历书写应当使用钢笔、水笔书写，字迹应当工整，不得涂改。

4.病历书写过程中出现错字时，应当用双线划掉，并在划线上方写上正确字迹。

5.病历书写应当及时完成，一般情况下的门（急）诊病历应当在患者就诊结束后立即书写完成。

6.病历书写应当由经治医师签名或者盖章，并注明日期。

7.病历书写应当包括患者基本信息、主诉、现病史、既往史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗计划等内容。

8.病历书写应当真实反映患者的病情变化和治疗过程。

9.病历书写应当保护患者隐私，不得泄露患者个人信息。

10.病历书写应当符合医疗法规和医院规章制度的要求。

二、判断题（每题2分，共20分）

1.病历书写可以使用铅笔。（×）

2.病历书写可以由实习医师签名。（×）

3.病历书写可以涂改。（×）

4.病历书写应当使用电子病历系统。（×）

5.病历书写应当包括患者的过敏史。（√）

6.病历书写应当包括患者的家族史。（√）

7.病历书写应当包括患者的用药史。（√）

8.病历书写应当包括患者的手术史。（√）

9.病历书写应当包括患者的住院史。（√）

10.病历书写应当包括患者的出院小结。（