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2025年医疗机构病历书写与档案管理规范

为进一步规范医疗机构病历书写行为，保障医疗质量与安全，维护医患双方合法权益，依据《中华人民共和国医师法》《中华人民共和国电子签名法》《医疗纠纷预防和处理条例》《医疗机构病历管理规定（2024修订版）》等法律法规文件，结合我国当前医疗服务场景数字化转型的实际需求，制定本2025年版医疗机构病历书写与档案管理规范。本规范适用于中华人民共和国境内各级各类持有《医疗机构执业许可证》的机构，涵盖综合医院、专科医院、基层医疗卫生机构、诊所、互联网诊疗平台、独立设置的医学检验检查机构等所有开展临床诊疗服务的主体，所有从事病历书写、质控、管理工作的医务人员、行政管理人员、技术运维人员均需严格遵守本规范相关要求。本规范所指病历，是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包含门（急）诊病历、住院病历、互联网诊疗病历、远程医疗会诊记录等所有和患者诊疗活动相关的医疗文书，无论采用纸质载体还是电子载体，均具备同等法律效力。从事病历书写的人员必须取得相应的执业资质：具备独立执业资格的医师、护士、医技人员可在其注册执业范围内书写对应类别的病历文书；实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，必须经本医疗机构注册的执业医务人员审核、修改并签名后方可生效；参与远程诊疗的外院医师，必须提前在本医疗机构完成执业备案，取得对应的电子病历访问权限后方可