原创力文档医院病历书写及归档管理规范
没有漏写病程记录有没有缺检查报告护理人员要核对护理记录比如有没有漏记命体征确认无误后在病历封面签字第二步病案室核对病案管理员收到病历后要做双人核对一人核对页数一人核对内容完整性比如检查病历首页有没有填写患者基本信息姓名性别年龄住院号检查手术
一、引言：病历是医疗的“文字镜像”
在临床一线摸爬滚打多年，我见过太多因病历问题引发的困扰：
急诊抢救后忘记补记，导致后续诊疗时无法回溯关键措施；住院病
历延迟归档，患者复查时找不到病历影响诊断；手术记录漏写术中
出血，医患争议时无法还原事实……这些问题的根
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