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病案室自查自纠与持续改进记录表

一、自查工作背景与组织架构

（一）工作背景与政策依据

为全面落实《医疗质量管理办法》（国家卫生健康委员会令第10号）及《三级医院评审标准（2022年版）实施细则》中关于病案质量管理与安全的核心条款，进一步规范我院病案管理流程，提升病案书写质量与归档效率，确保病案信息在医疗、教学、科研及法律纠纷中的真实、完整、准确与安全。根据我院2025年度医疗质量与安全管理委员会工作部署，病案室于2025年11月1日至11月30日开展了为期一个月的全面自查自纠工作。本次自查旨在通过PDCA循环（计划-执行-检查-处理）管理方法，深度剖析当前病案管理中存在的痛点与难点，制定针对性的持续改进措施，以适应数字化医院建设及DRG/DIP医保支付改革对病案质量提出的更高要求。

（二）组织架构与职责分工

本次自查自纠工作由医务部牵头，成立专项工作小组。小组成员包括医务部质控科科长、病案室主任、信息科网络管理员及各临床科室质控员。具体职责分工如下：

组长（医务部质控科科长）：负责统筹协调全院病案自查工作，审定整改方案，考核各科室整改落实情况。

副组长（病案室主任）：负责具体实施病案室内部的日常自查、数据统计、问题汇总及整改措施的初步制定，每周向医务部汇报进度。

成员（病案室质控员）：负责每日对归档病案进行逐一审核，记录缺陷类型，拍摄问题照片，并协助临床科室进行病历补全指导。