急性心肌梗死溶栓治疗知情同意书.docx

急性心肌梗死溶栓治疗知情同意书

患者姓名：__________性别：____年龄：____科室：__________床号：____住院号：__________

临床诊断：急性ST段抬高型心肌梗死/急性非ST段抬高型心肌梗死*（划去不符合项）

发病时间：____年____月____日____时____分拟行溶栓治疗时间：____年____月____日____时____分

一、疾病背景与治疗必要性说明

您本次因持续性胸痛、胸闷等症状就诊，结合心电图特征性改变、心肌坏死标志物升高结果，目前已明确诊断为急性心肌梗死。该疾病是由于冠状动脉粥样硬化斑块破裂、糜烂，继发血栓形成导致血管腔持续、