心包穿刺、胸腔穿刺术知情同意书.docx

心包穿刺、胸腔穿刺术知情同意书

一、患者基本信息

姓名：________性别：________年龄：________民族：________

住院号/门诊号：________联系电话：________

住址：________________________

临床诊断：________________________________________________

拟实施操作名称：□心包穿刺术□胸腔穿刺术□心包穿刺术+胸腔穿刺术

操作拟定医师：________操作预计时间：________年____月____日____时

二、操作目的

1.心包穿刺术操作目的

①明确心包积液的病因