急性支气管炎住院病历模板.docx

急性支气管炎住院病历模板

住院病历

【一般信息】

姓名：XXX性别：男/女年龄：XX岁民族：XX族籍贯：XX省XX市职业：XX（如职员/农民/退休/学龄前儿童）

婚姻状况：未婚/已婚/丧偶入院时间：XXXX年XX月XX日XX:XX记录时间：XXXX年XX月XX日XX:XX

病史陈述者：患者本人/患者家属（与患者关系：XX，陈述可靠度：可靠/基本可靠/不可靠）

身份证号：XXXXXXXXXXXXXXXXXX医保类型：职工医保/居民医保/新农合/自费联系电话：XXXXXXXXXXX

住址：XX省XX市XX区XX路XX号紧急联系人：XXX关系：XX联系电话：XXXXXXX