急性脑梗塞静脉溶栓治疗知情同意书.docx

急性脑梗塞静脉溶栓治疗知情同意书

一、患者基本信息

姓名：________性别：____年龄：____住院号/门诊号：________

诊断：急性缺血性脑卒中（急性脑梗塞）发病时间：____年____月____日____时____分

就诊时间：____年____月____日____时____分血压：____/____mmHg血糖：____mmol/L

NIHSS评分（美国国立卫生研究院卒中量表评分）：____分头颅影像学检查：□CT排除颅内出血□MRI证实新发脑梗塞□无早期大面积脑梗塞影像学改变

二、疾病概述及拟实施治疗方案

急性脑梗塞是由于脑部血液供应障碍，缺血、缺氧导致的