跨市临时外出就医人员个人承诺书.docx

跨市临时外出就医人员个人承诺书

本人_______，性别_______，身份证号：________________________，户籍地为_______省_______市_______县（市、区）_______街道（乡镇）_______社区（村），参保地为_______省_______市_______县（市、区），联系电话：________________________。现因自身病情需要，拟于_______年_______月_______日至_______年_______月_______日前往_______省_______市_______医疗机构（以下简称“就医地医疗机构”）临时就医，为规