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2026年社区房颤患者长期随访护理方案

一、方案背景与目标

（一）流行病学基础

2025年国家心血管病中心最新监测数据显示，我国社区45岁以上人群房颤患病率达3.9%，65岁以上人群升至8.7%，80岁以上人群高达24.1%，全国社区房颤患者存量已超1300万。其中仅42.6%的患者接受规范抗凝治疗，37.2%的患者存在用药不规律、随访中断情况，社区房颤患者年卒中发生率为12.3‰，是普通人群的5.2倍，年全因死亡率达8.9‰，显著高于非房颤人群。

传统社区随访模式存在“随访频次低、内容同质化、风险识别滞后、缺乏全周期管理”等问题：2024年全国社区卫生服务中心房颤随访覆盖率仅为51.8%，人均年随访次数不足2次，39.7%的随访仅测量血压心率，未开展卒中、出血风险评估，62.4%的患者因随访流程繁琐、内容针对性不足主动放弃随访。

（二）方案目标

1.2026年内实现管辖社区房颤患者随访覆盖率100%，规范随访完成率≥90%，患者规范抗凝治疗率≥80%；

2.实现社区房颤患者年卒中发生率较基线下降≥30%，年出血事件发生率下降≥25%，年全因死亡率下降≥20%；

3.建立“分层分类、线上线下结合、医防协同”的长期随访护理体系，形成可复制推广的社区房颤全周期管理模式。

二、随访对象分层与管理标准

所有纳入随访的患者均需经二级及以上医院心内科确诊为房颤（包括阵发性房颤、持续性房颤