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基层医疗机构慢病管理实施方案.docx

基层医疗机构慢病管理实施方案.docx

    基层医疗机构慢病管理实施方案

    目录TOC\o1-4\z\u

    一、总体目标 3

    二、基本原则 4

    三、服务对象 5

    四、疾病管理范围 7

    五、组织架构与职责分工 20

    六、人员配置与能力要求 23

    七、健康档案管理 26

    八、慢病筛查与发现 28

    九、风险评估与分层管理 29

    十、首诊测量与转诊 30

    十一、个体化管理计划 32

    十二、规范诊疗管理 34

    十三、用药管理 36

    十四、随访管理 37

    十五、健康教育管理 39

    十六、生活方式干预 41

    十七、重点人群管理 44

    十八、并发症预防管理 47

    十九

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