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库区移民医疗服务问卷.docx

库区移民医疗服务问卷.docx

    库区移民医疗服务问卷

    一、基本信息调查

    1.您的性别：

    □男□女

    2.您的年龄：

    □18岁及以下□19-35岁□36-59岁□60岁及以上

    3.您的移民类型：

    □原迁移民□移民后代□随迁家属□其他________

    4.您搬迁入驻安置区的时间：

    □5年及以内□6-10年□11-20年□21年及以上

    5.您当前的居住类型：

    □集中安置点小区住宅□分散安置农村自建房□城镇购置商品房□其他________

    6.您的家庭常住人口数量：

    □1人□2人□3-4人□5人及以上

    7.您的家庭年均总收入：

    □2万元及以下□2.1万-5万元□5.1万-10万元□1

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