心包疾患手术知情同意书.docx

心包疾患手术知情同意书

一、患者基本信息

姓名：________性别：____年龄：____民族：____籍贯：________

身份证号：____________________联系电话：________________

住址：________________________________________________

临床诊断：□心包积液□缩窄性心包炎□心包肿瘤□先天性心包缺如□胸骨后心包疝□心包炎（结核性/化脓性/放射性）□主动脉夹层破入心包□心脏创伤合并心包损伤□其他：________________

拟实施手术名称：□心包穿刺引流术□心包切开引流术□