急性脑梗死静脉溶栓治疗知情同意书.docx

急性脑梗死静脉溶栓治疗知情同意书

患者姓名：__________性别：____年龄：____门诊/住院号：__________

就诊时间：______年____月____日____时____分发病时间：______年____月____日____时____分

临床诊断：急性缺血性脑卒中（脑梗死）梗死部位：__________NIHSS评分：____分

当前发病距静脉溶栓时间窗：____小时____分钟拟使用溶栓药物：□重组组织型纤溶酶原激活剂（rt-PA，阿替普酶）□尿激酶（UK）

一、急性脑梗死与静脉溶栓治疗的基本说明

急性脑梗死是由于脑部供血动脉突然被血栓堵塞，导致脑组