沙尘天气空气净化治疗知情同意书.docx

沙尘天气空气净化治疗知情同意书

就诊人基本信息

姓名：__________性别：□男□女年龄：______身份证号：________________________

联系电话：____________________居住地址：______________________________________

既往病史：□过敏性鼻炎□支气管哮喘□慢性阻塞性肺疾病□间质性肺疾病□心血管疾病□其他：__________

药物/治疗过敏史：□无□有：____________________________________________________

一、沙尘天气相关健康风险告知

本