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2026年老年日间病房慢病护理方案

一、方案背景与适用范围

第七次全国人口普查数据显示，我国60岁及以上老年人口已达2.8亿，其中75%患有一种及以上慢性疾病，失能、半失能老年群体超4000万。2025年国家卫健委《老年医疗服务提升三年行动计划》明确要求，二级及以上医院需在2026年底前实现老年日间病房覆盖率不低于60%，重点为慢病稳定期老年患者提供非住院式连续护理服务。

本方案适用于二级及以上综合医院、老年专科医院开设的老年日间病房，服务对象为60岁及以上、经临床评估慢病处于稳定期、无需24小时住院监护、存在明确护理需求的老年患者，涵盖高血压、2型糖尿病、慢性阻塞性肺疾病（COPD）、脑卒中后遗症、骨关节退行性病变五类高发慢病群体。方案实施目标为：2026年内实现服务对象慢病控制达标率较常规社区护理提升25%以上，不良事件发生率下降30%，患者及家属满意度达95%以上，人均年慢病相关医疗费用降低15%。

二、入院评估与分级管理体系

（一）多维度入院评估机制

患者入院前需完成“5+1”综合评估，所有评估项需在24小时内完成，评估结果同步上传至医院老年健康信息平台：

1.慢病核心指标评估：针对不同病种采集3个月内动态数据，高血压需提供至少2周家庭血压监测记录，评估内容包括收缩压/舒张压波动幅度、靶器官损伤程度（心、脑、肾、眼底）、降压药物依从性（Morisky依从性量表评分≥6分为