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中医门诊病历

一、中医门诊病历的核心构成要素

中医门诊病历的书写，应在遵循医疗文书基本规范的基础上，充分体现中医学的理论体系和诊疗特点。其核心构成要素通常包括以下几个方面：

（一）患者基本信息

这部分内容要求准确、简洁，主要包括患者姓名、性别、年龄、职业、联系方式（注意保护隐私）、初诊日期等。年龄的记录，除具体年岁外，对于小儿可记为“X岁X月”，对于老年人也可酌情采用“高年”等表述，体现中医对不同年龄段生理特点的关注。

（二）主诉

主诉是患者就诊时最主要的痛苦或不适，以及持续的时间。记录时应抓住主症，简明扼要，一般不超过20个字。例如：“咳嗽咳痰X日，伴发热X日”，“胃脘胀痛X周，嗳气频作”。准确的主诉是中医“审证求因”的起点。

（三）现病史

现病史是对主诉所描述症状的详细展开，是病历的主体部分。应详细记录疾病的发生、发展、演变过程，包括发病的诱因、时间、初起症状、病情变化、诊治经过（包括曾用中西药物名称、剂量、用法及疗效）、目前主要症状和伴随症状。

在记录症状时，务必体现中医“问寒热、问汗、问头身、问二便、问饮食口味、问胸腹、问耳目、问睡眠”等“十问”的精神。例如，描述疼痛，需注明部位、性质（胀痛、刺痛、隐痛、冷痛、灼痛等）、程度、发作时间、诱发或缓解因素；描述分泌物（痰、涕、涎等），需注明色、质、量、气味等。同时，要关注疾病过程中的寒热变化、精神状态、饮食二便等整体情况，为辨证