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牙拔除术知情同意书

一、患者基本信息及病情评估

在实施牙拔除术前，医疗机构须对患者的全身健康状况、口腔局部病情及既往病史进行全面、系统的评估。此环节是保障手术安全、预防术后并发症的核心基础。

患者姓名

性别

年龄

住院号/门诊号

科室

口腔颌面外科/口腔综合科

床号

主诉

现病史

既往史

过敏史

拟拔除牙位

诊断

拟定手术医师

拟定麻醉方式

局部浸润/阻滞麻醉

病情初步评估说明：

医务人员已根据患者的口内检查、影像学检查（如全口曲面体层片、CBCT等）及全身状况，对患牙的保留价值与拔除指征进行了综合判定。患牙可能因严重龋损（残根、残冠）、晚期牙周病、牙髓根尖周病治疗失败、阻生智齿反复引起冠周炎、正畸减数需要、囊肿或肿瘤累及等原因，丧失保留功能或对全身健康构成潜在威胁，从而具有明确的拔除手术指征。医生已向患者及家属详细解释了病情及拔牙的必要性。

二、拟实施手术方案及目的

1.手术目的：

消除现存病灶，解除疼痛与肿胀，防止感染向周围颌骨间隙及全身其他器官扩散；改善咀嚼功能，为后续义齿修复或正畸治疗创造良好的局部解剖条件；或拔除无保留价值的病灶牙以维持口腔微生态平衡。

2.手术方案与主要步骤：

医生将根据患牙的具体位置、牙根形态、周围骨质情况及阻生程度，制定个体化的拔牙方案。常规牙拔除术包含以下主要步骤：

消毒与麻醉：采用碘伏等消毒液进行口周及术区消毒，遵循无菌操作原则。根据牙