进修（培训）申请表.docVIP

**医药高等专科学校附属人民医院

进修（培训）申请表

姓名：

进修/培训专业：

选送单位：

联系电话：（单位）

（个人）

填报时间：年月日

姓名

性别

年龄

政治面貌

学历

参加工作

时间

专业技术职称

拟进修科室

医共体单位

是¨否¨

费用免费

是¨否¨

进修院区

高笋塘院区¨国本路院区¨

进修（培训）学制

主要学历及工作简历

起止年月

何校何单位学习或任职

个人进修培训计划

诚信申明

自愿服从医院、科室的领导及管理，严格遵守国家法律法规和医院各项规章制度。本人保证所填信息和提供材料均真实有效，无任何虚假申报情况。

本人签字：

年月日

选送单位意见

院长签字：盖章：

年月日

培训单位审

批意见

盖章（科教科代）：

年月日

注：交表时请附上本人以下证