病重知情同意书.docx

病重知情同意书

一、患者基本信息

姓名：__________性别：□男□女年龄：____岁民族：__________

身份证号：__________________________病案号：__________________________

入院时间：______年____月____日____时诊断科室：__________床号：__________

联系电话：__________________________家庭住址：________________________________________

入院初步诊断：_______________________________