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2026年正精算师健康险运营管理考试真题及答案解析

1.某财险公司开展短期健康保险业务，针对当地医保局推行的DIP付费改革，公司在理赔审核环节引入DIP分组规则对住院费用进行合理性审核，下列关于该审核规则设计的说法中，正确的是（）

A：对于同一DIP分组内的病例，公司应该统一设定最高赔付限额，无需考虑病例个体差异

B：DIP分组的核心是疾病诊断+治疗方式，公司在审核时只需核对主要诊断和手术操作编码，无需核对次要诊断信息

C：当病例出现并发症导致实际费用远高于同分组平均费用时，公司应该启动人工复核进一步确认费用合理性

D：DIP分组的次均费用是医保机构的支付标准，公司应当直接将次均费用作为自身的赔付上限

答案：C

解析：A选项错误，同一DIP分组内的病例存在显著个体差异，合并多重并发症、高龄高危、特殊体质的病例资源消耗远高于分组平均水平，核赔审核必须预留弹性空间，不能统一设定限额拒赔；B选项错误，次要诊断直接关系并发症、合并症的判断，是影响实际医疗费用消耗的核心因素，核赔审核中必须一并核对，仅核对主要诊断会遗漏风险点；D选项错误，医保DIP次均费用是医保对定点医疗机构的付费参考标准，商业健康险的赔付需要结合保险合同约定、被保险人实际合理医疗费用确定，不能直接套用医保支付标准作为赔付上限，否则会损害被保险人合法权益；C选项表述正确，实际费用大幅偏离分组平均水平的病例存在不合理收费、错误