病历交接班记录书写模板.docxVIP

病历交接班记录书写模板

一、基本信息栏

项目

内容

备注

患者姓名

必填

性别

□男□女□其他

必填

年龄

岁（月龄/天龄：）

新生儿、婴幼儿需精确到天龄，儿科患者3岁以下需填写月龄

住院号

唯一标识，与病案系统保持一致

床位号

区床

若当日转床需标注“原床，××时转至现床”

入院时间

年月日时分

精确到分钟，与入院登记时间一致

入院诊断

填写第一诊断+第二及后续诊断，诊断名称按ICD-10规范书写

本次入院原因

简要描述核心主诉，例：“确诊肺腺癌6月，本次为行第4周期培美曲塞+卡铂化疗入院”“突发右侧肢体无力2小时，急诊CT提示左侧基底节区脑出血入院”

交接班类型

□晨会集体交接班□午间交接班□晚班交接班□夜班交接班□节假日交接班□转科交接班□手术前后交接班□特殊病情交接班□出院前交接班

可多选

交班医师/护士签名

交班人员签字，手写签名需清晰可辨

接班医师/护士签名

接班人员签字，手写签名需清晰可辨

交接班时间

年月日时分

精确到分钟，跨日交接班需明确标注日期

（一）生命体征与一般情况

1.基础生命体征（记录交接班前24小时内波动范围，异常值标注测量时间）：

体温：℃~℃，最高体温℃，出现于月日时，□伴寒战□无寒战，降温处理后体温于时降至℃

脉搏：次/分~次/分，节律□齐□不齐（不齐类型：）

呼吸：次/分~