小儿包茎、包皮环切术知情同意书.docx

小儿包茎、包皮环切术知情同意书

一、病情诊断与诊疗建议

医师已结合患儿病史、体格检查明确诊断：

□生理性包茎□病理性包茎（反复包皮龟头炎/包皮垢堆积感染/排尿困难/合并包皮嵌顿史）□包皮过长合并反复感染□其他：___________________________

针对患儿病情，医师建议实施：包皮环切术，术式选择：□传统手工包皮环切术□一次性包皮环切吻合器（商环）手术□一次性包皮切割缝合器手术，备选方案：□保守观察/包皮分离扩张术□其他___________________________。

二、手术目的

1.切除过长/狭窄的包皮，解除包皮开口狭窄，改善患儿排尿