DRG付费改革自查自纠高频违规风险点总结2026.pptx

DRG付费改革自查自纠高频违规风险点总结

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CONTENTS

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03

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监管背景与要求

核心自查维度

典型案例与分工

整改闭环流程

监管背景与要求

入组偏差智能预警

费用异常动态监测

编码修改频繁追踪

医保大数据系统自动抓取全院病例的入组偏差数据，实时比对诊断、手术编码与DRG分组标准，一旦发现主诊断与病程记录不符或高套权重，立即触发预警，精准锁定问题病例，为医院自查提供靶向清单。

系统持续监测单病例费用、住院天数与同病组均值的偏离程度，对超高费用、极低费用、超长住院等异常病例自动标红，提示医保办和临床科室核查诊疗合理性、费用合规性，避免违规扣款。

针对出院后无正当理由