门诊病例委托书模板(3篇).docxVIP

第1篇

委托人：（姓名）

身份证号码：（身份证号码）

联系方式：（联系电话）

受托人：（姓名）

单位名称：（医疗机构名称）

联系电话：（联系电话）

鉴于委托人因（具体原因，如：出差、外地就医、身体不便等）无法亲自到（医疗机构名称）就诊，特委托受托人代为办理门诊就诊事宜。现将相关事项委托如下：

一、受托事项

1.代表委托人到（医疗机构名称）办理门诊挂号手续，并获取挂号凭证。

2.代表委托人前往相关科室就诊，向医生详细说明委托人的病情，并记录医生的意见和建议。

3.代表委托人向医生咨询病情，获取诊断结果，并了解治疗方案。

4.代表委托人与医生沟通，确认治疗方案，并代为签署相关知情同意书。

5.代表委托人领取药品处方，并代为购买药品。

6.代表委托人向医疗机构缴纳相关费用。

7.代表委托人办理出院手续，并代为领取出院小结。

二、受托人权利与义务

1.受托人应遵守医疗机构的相关规定，维护委托人的合法权益。

2.受托人应尊重医生的专业意见，按照医生的建议进行治疗。

3.受托人应妥善保管挂号凭证、诊断结果、治疗方案等相关资料。

4.受托人应及时将就诊情况告知委托人，并协助委托人进行后续治疗。

5.受托人不得泄露委托人的个人隐私。

6.受托人如有违反上述规定的行为，委托人有权解除委托关系。

三、委托期限

本委托书自签订之日起生效，有效期为（具体时间，如：一年、两年等）。