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(2026)松桃中医院医疗质量安全管理与持续改进实施方案(修改)

为进一步夯实松桃苗族自治县中医医院医疗质量安全底线，健全中医特色突出的持续改进长效机制，对标国家中医药管理局《三级中医医院评审标准（2022年版）》《中医医院医疗质量安全管理办法》、贵州省卫生健康委2025-2027年医疗质量提升行动实施方案要求，结合医院2025年度医疗质量安全运行评估发现的中医病案质量参差不齐、非药物疗法覆盖率不足、不良事件主动上报意识薄弱、重点科室院感管控存在盲区等短板问题，修订形成本2026年度医疗质量安全管理与持续改进实施方案。

一、工作目标

（一）年度总目标

2026年底建成覆盖诊疗全流程、全岗位、全环节的医疗质量安全三级管控体系，中医特色优势充分彰显，核心质量指标全部达到国家三级中医医院评审要求，重大医疗安全事件零发生，患者满意度与职工满意度稳步提升，医疗质量安全持续改进机制常态化运行。

（二）量化管控指标

1.核心制度落实类：18项医疗质量安全核心制度落实覆盖率100%，三级查房合格率≥95%，运行病历甲级率≥93%，中医病案首页填写合格率≥90%，手术分级管理合规率100%，临床用血合格率≥98%，危急值报告处置及时率100%。

2.患者安全类：住院患者身份识别准确率100%，手术安全核查执行率100%，高警示药品管理合格率100%，手卫生依从率≥95%，医院感染发病率≤8%，多