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基坑工程安全风险告知书（范本）

工程名称：________________________

施工地点：________________________

建设单位：________________________

施工单位：________________________

监理单位：________________________

为严格落实安全生产主体责任，切实保障基坑工程施工期间作业人员人身安全、规避施工安全事故，明确施工现场安全风险及各方安全职责，依据《建筑施工安全检查标准》（JGJ59）、《建筑基坑支护技术规程》（JGJ120）等相关规范及安全生产法律法规要求，现将本项目基坑工程存在的安全风险、安全注意事项及双方责任告知如下，所有进场作业人员必须严格遵照执行。

一、工程概况

1.本工程基坑开挖深度：________m，基坑周长：________m，基坑面积：________㎡。

2.基坑支护形式：________________（放坡开挖、土钉墙、排桩、地下连续墙、钢板桩等）。

3.基坑周边环境：基坑临近________（道路、居民区、管线、建筑物、市政设施等），周边地下管线包含________（给排水、燃气、电力、通信管线等）。

4.施工内容：基坑土方开挖、支护施工、降水施工、基坑回填、边坡修整、临边防护搭设及拆除等相关作业。

二、主要安全风险告知

本基坑工程施工