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养老院老人新入住人员环境适应记录表

档案编号：_______________

入住楼栋/房间：_______________

一、老人基本信息

项目

内容

项目

内容

姓名

性别

年龄

出生日期

身份证号

文化程度

既往病史

过敏史

自理能力等级

□完全自理□半自理□失能

认知情况

□正常□轻度异常□中度异常□重度异常

入住日期

______年____月____日

观察周期

入住1-14天适应观察

紧急联系人

联系电话

二、适应观察评估内容（核心观察项）

观察说明：新入住老人统一开展14天环境适应跟踪观察，每日记录身心状态、饮食睡眠、情绪社交、环境适配情况，及时疏导不适、化解抵触、预防适应不良引发的情绪、睡眠、躯体异常问题。

观察维度：

1.居住环境适应：房间、床位、卫浴、公共区域熟悉度、居住舒适度

2.生活作息适应：起床、休息、就餐、活动作息是否规律适配院内制度

3.饮食适应：食欲、进食量、饮食偏好、有无拒食、挑食、肠胃不适

4.睡眠适应：入睡情况、睡眠时长、有无失眠、多梦、夜醒、烦躁

5.情绪心理适应：心情状态、是否孤独、焦虑、想家、抵触、易怒、沉默

6.社交适应：是否愿意与人交流、参与集体活动、与老人及工作人员相处情况

7.身体状态：血压、精神状态、原有病情是否稳定、有无新发不适

8.服务适配：对护理服务、日常照料、院内管理的接受与适配情况

三