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黄疸经皮监测评估记录表

一、新生儿基本信息

姓名：_______性别：□男□女出生日期：____年____月____日____时出生体重：____g出生身长：____cm头围：____cm

胎龄：____周____天□34周□34周~36??周□≥37周分娩方式：□自然分娩□剖宫产□产钳助产□胎头吸引

Apgar评分：1分钟____分5分钟____分10分钟____分□窒息□无窒息

住院号/门诊号：_______监护人联系电话：_______住址：_______

母孕情况：母亲年龄____岁孕次____产次____母亲血型：□A型□B型□O型□AB型Rh血型：□阳性□阴性

父亲血型：□A型□B型□O型□AB型Rh血型：□阳性□阴性

母孕期高危因素：□妊娠期糖尿病□妊娠期高血压□宫内感染（巨细胞/风疹/弓形虫/其他：____）□胎膜早破18小时□产时感染□妊娠期肝内胆汁淤积症□使用特殊药物（____）□其他：____

新生儿高危因素：□母婴血型不合□葡萄糖-6-磷酸脱氢酶（G-6-PD）缺乏症高危□头颅血肿/颅内出血□窒息□酸中毒□低血糖□高热□红细胞增多症□胎便排出延迟□喂养不足□先天胆道发育异常□遗传代谢病高危□其他：____

二、监测前准备与质量核查

1.仪器信息：经皮黄疸检