肺癌化疗知情同意书.docx

肺癌化疗知情同意书

一、患者基本信息

姓名：________性别：____年龄：____住院号：________

诊断：________________________________________________

拟实施化疗方案：____________________________________

拟定化疗周期：____周期，本次为第____周期化疗

医疗机构：________________科室：胸外科/肿瘤内科

二、化疗目的与医师告知内容

医师已明确告知我，本次实施化疗为肺癌多学科综合治疗的重要组成部分，我的诊断经病理学/细胞学及影像学检查确认，符合化疗指征：

□非小细胞