髋关节置换术知情同意书.docx

髋关节置换术知情同意书

患者基本信息

姓名：__________性别：□男□女年龄：______病案号：__________

诊断：________________________拟行手术：□初次全髋关节置换术□初次半髋关节置换术□髋关节置换翻修术□其他：__________

一、手术必要性说明

您目前所患疾病为______（根据实际诊断填写，如髋关节骨关节炎、股骨头缺血性坏死、股骨颈骨折、髋关节发育不良、类风湿性关节炎、强直性脊柱炎累及髋关节、髋部肿瘤等），经保守治疗（□药物治疗□物理治疗□关节腔注射□其他保守治疗手段）无效，髋关节疼痛、活动受限症状已严重影响日常生活质