急诊处理知情同意书.docx

急诊处理知情同意书

患者姓名：__________性别：□男□女年龄：________岁病案号/急诊登记号：__________

出生日期：__________年______月______日国籍：__________民族：__________

职业：__________工作单位/住址：__________联系电话：__________

过敏史：□无□有：药物过敏史__________食物过敏史__________其他过敏原__________

既往病史：□无□有：高血压□糖尿病□冠心病□脑血管病史□肝肾功能异常□免疫缺陷疾病□血液系统疾病□恶性肿瘤□手术