门诊病历书写质量检查评分细则.docx

门诊病历书写质量检查评分细则

一、适用范围与评分基本原则

本评分细则适用于各级各类医疗机构（含综合医院、专科医院、基层医疗卫生机构、民办医疗机构）门诊（含普通门诊、急诊、便民门诊、专科门诊）所有纸质版及电子版门诊病历书写质量的检查、考核与评价，为门诊病历质量管控提供统一量化标准。本细则设定总分为100分，评分遵循以下基本原则：

1.客观有据原则：所有评分以实际检查的现存病历文本为唯一依据，不得结合主观推断评分，每一项缺陷对应明确扣分标准，不得随意扣分、超范围扣分。

2.缺陷累加原则：同一病历中存在多个不同缺陷的，累计扣减分值，同一项目扣完该项目对应分值为止，不超项扣分。

3.严重缺陷从重