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输卵管造影手术知情同意书

尊敬的患者：

您即将接受一项名为“输卵管造影术”的检查/手术。本文件旨在向您详细说明该手术的相关信息，包括其目的、过程、可能的风险、预期效果以及可供选择的替代方案，以便您在充分了解的基础上，做出是否同意进行此项手术的决定。请您仔细阅读以下内容，如有任何疑问，请随时向您的主治医生咨询。

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一、患者基本信息

*姓名：_________________________

*性别：_____

*年龄：_____岁

*病历号：_____________________

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二、病情诊断与手术指征

根据您的病史、症状、体征及初步检查结果，您的主治医生初步诊断为：_________________________（此处由医生填写具体诊断）。

医生认为您具有进行输卵管造影术的指征，建议您接受此项检查以明确诊断，指导后续治疗。

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三、手术名称

经X线子宫输卵管造影术(Hysterosalpingography,HSG)

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四、手术目的与预期效果

1.明确输卵管通畅性：了解双侧输卵管是否通畅，若不通畅，初步判断阻塞部位及程度。

2.评估输卵管形态与功能：观察输卵管的走行、形态是否正常，有无扩张、积水、粘连或憩室等。

3.了解子宫腔形态：观察子宫腔的大小、形态，有无畸形（如纵隔子宫、双角子宫等）