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医务人员造成输血安全事故检讨书

2023年10月15日，我在参与3床患者李某的输血治疗过程中，因操作疏漏导致严重的输血安全事件。患者于当日14:30出现寒战、高热（体温39.8℃）、腰背疼痛等急性溶血反应症状，经紧急抢救后虽脱离生命危险，但目前仍需进行血液净化治疗。此次事件不仅给患者身心造成巨大痛苦，更对科室医疗安全信誉、医院整体形象造成严重损害。作为直接责任人，我怀着万分愧疚与深刻自责的心情，现从事件经过、原因剖析、反思认知及整改措施四个方面进行全面检讨，恳请组织与患者的谅解。

一、事件经过的详细回溯

患者李某，男，58岁，因“上消化道大出血”于10月12日收入我科，入院时血红蛋白52g/L，符合输血指征。10月15日10:00，主管医师开具“悬浮红细胞2U”输血医嘱，我作为当值责任护士负责执行。

10:15，我前往血库取血。根据《临床输血技术规范》要求，取血时应与血库人员共同核对患者姓名、性别、年龄、住院号、床号、血型（包括RhD）、血液品种、血量、血袋号、有效期及配血试验结果等12项信息。当时血库工作人员将血袋交于我时，我仅核对了患者姓名（李某）、床号（3床）及血袋有效期（10月18日），未逐项核对血型（患者实际血型为B型RhD阳性，血袋标签显示为O型RhD阳性）、配血试验结果（交叉配血记录单上受血者血型标注为B型，但我未核对纸质单据，仅查看了电子系统中“已完成配血”的提示）