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脊柱矫形手术护理查房

脊柱矫形手术护理查房记录

查房时间：2023年10月27日上午09:00

查房地点：骨科脊柱病区

参与人员：责任护士张护士、主管护师李护师、护士长王护师、实习护士小刘

查房对象：3床，患者王某，男性，16岁，诊断为“青少年特发性脊柱侧凸（AIS）”，于2023年10月24日在全麻下行“后路脊柱侧凸矫形、椎弓根螺钉内固定、植骨融合术”，术后第3天。

一、患者基本情况与评估

1.一般情况：患者神志清楚，精神稍紧张，对答切题。生命体征：体温36.8℃，脉搏88次/分，呼吸18次/分，血压118/76mmHg，血氧饱和度98%（未吸氧）。主诉切口疼痛评分（NRS）为3分（静息时），翻身或活动时可达5分。夜间因疼痛和体位不适睡眠中断2次。

2.专科情况评估：

神经系统：双上肢肌力、感觉正常。双下肢肌力评估为5级，踝关节背伸、跖屈有力。足趾活动自如。双侧足背动脉搏动对称、有力。皮肤触觉、痛觉、温度觉自胸廓以下至双足底均存在且对称，无麻木、过电感等异常。肛门括约肌自主收缩存在，会阴部感觉正常。

切口与引流：背部正中切口长约30cm，敷料干燥、固定牢固，无渗血、渗液。切口周围无红肿、皮温升高。皮下引流管一根，接负压引流球，引流量昨日24小时为45ml，为淡血性液体。引流管通畅，固定妥善。

体位与活动：患者取轴线翻身后的侧卧位，身下垫有软枕支撑。自述平卧位时背部有压