随访管理工作流程.docx

随访管理工作流程

一、随访启动阶段

（一）随访对象筛选与准入

1.分层筛选标准

根据服务类型不同，建立差异化的随访对象准入标准，以慢性病患者随访管理为例：

一级准入（新确诊病例）：近1个月内新确诊高血压、糖尿病等慢性病人群，必须纳入常规随访管理，占年度随访总人数的15%-20%；

二级准入（已管理病例）：已经确诊纳入管理的慢性病患者，根据最近1次随访指标分为风险分层：高危人群（收缩压≥160mmHg/舒张压≥100mmHg，或空腹血糖≥11.1mmol/L）占已管理人群的12%，中危人群（收缩压140-159mmHg/舒张压90-99mmHg，或空腹血糖7.0-11.0mmol/L）占38%