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“个人健康档案保证书”

本人（姓名/性别/年龄/身份证号：XXXXXXXXXXXXXX），为建立和完善个人健康档案，自愿提供以下信息，并保证其真实性与准确性，特此郑重承诺：

一、基本信息

性别：男女

出生年月：________年________月________日

联系电话：手机：_______其他：________

电子邮箱/地址：____________________________

二、既往史与健康状况

慢性病史：否□是(请注明：□高血压□糖尿病□心脏病□哮喘□其他：________)

手术史

____________(何时？因何种原因？)否□是1次□是2次以上

____________(简述主要情况)

过敏史

药物过敏：_____________________________

食物过敏：_____________________________

过敏反应表现：□皮疹□喘息□胃肠道不适□其他

*否□是(涉及接种疫苗请另说明)

重要体检结果摘要（如有）

最近一次体检时间：________年____月____日

主要异常指标/发现：_______________________________________

身体功能状态

心血管：□无异常□勇气不足□心慌胸闷/胸痛等

呼吸系统：□正常□轻