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停工留薪期延长申请_空白表格_《劳动能力鉴定申请表》_劳动能力鉴定申请表-格式文本.docxVIP

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  • 2026-08-25 发布于境外
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停工留薪期延长申请_空白表格_《劳动能力鉴定申请表》_劳动能力鉴定申请表-格式文本.docx

    劳动能力鉴定申请表

    工伤职工信息栏

    工伤职工姓名：

    一寸近期

    免冠彩色

    照片

    认定工伤决定书编号：

    证件类型社会保障卡□居民身份证□其他□

    身份证件号码□□□□□□□□□□□□□□□□□□

    联系电话（必填一项）：（手机）（固话）

    联系地址:

    邮编□□□□□□

    用人单位信息栏

    用人单位名称：

    用人单位联系人：联系电话：

    联系地址:

    邮编□□□□□□

    申报事项确认栏

    申请鉴定类型选择

    □1.初次鉴定；□2.再次鉴定；

    □

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