护理安全事件根本原因分析.pptxVIP

2026/06/18护理安全事件根本原因分析汇报人：护理质量管理部

目录护理安全事件概述根本原因分析框架根本原因的具体分析案例研究与实践策护理安全事件概述01

护理安全事件的定义与分类护理安全事件：护理过程中发生的、可能导致患者伤害或健康损害的不良事件给药错误药物种类、剂量、时间、途径等方面的错误输液错误输液速度、液体种类、输液时间等方面的错误压疮长期卧床或缺乏适当护理导致的皮肤破损感染护理过程中导致的交叉感染或医院感染跌倒患者在护理过程中发生的意外跌倒管路滑脱导尿管、输液管、胃管等管路的意外滑脱

护理安全事件的影响对患者患者影响健康损害生活质量下降甚至死亡对医疗机构关键影响机构影响增加医疗成本影响医院声誉可能导致法律诉讼对护理人员人员影响增加工作压力影响职业认同感可能导致法律后果

根本原因分析框架02

根本原因分析的基本原则RCARootCauseAnalysis根本原因分析系统性识别导致不良事件发生的根本原因，制定有效改进措施系统性从整体角度看待问题，关注各因素之间的相互作用客观性基于事实和数据进行分析，避免主观臆断深入性不仅识别表面原因，还要深入挖掘根本原因可操作性提出的改进措施应该是具体、可行的

根本原因分析的方法5人机料法环鱼骨图分析从人、机、料、法、环五个方面系统分析原因，构建完整的因果关系网络，识别潜在的根本原因5Why分析法通过连续追问为什么