幼儿中途离园放行条.docxVIP

幼儿中途离园放行条

一、引言

幼儿在园期间的安全与健康是幼儿园工作的重中之重。为规范管理，确保幼儿在非规定离园时间的安全交接，特制定本《幼儿中途离园放行条》（以下简称“放行条”）。本放行条旨在明确相关责任，保障幼儿离园过程的安全有序，为家园共育筑起一道安全屏障。

二、幼儿中途离园放行条（样式）

幼儿中途离园放行条

项目

内容

:---------------

:-------------------------------------

**幼儿信息**

姓名

_______________班级：_______________

**离园信息**

离园日期

______年____月____日

离园时间

______时____分

离园事由

□身体不适，需就医□家中有事□其他：_________

**接领人信息**

姓名

_______________

与幼儿关系

_______________（如：父亲、母亲、祖父、祖母、其他指定监护人）

联系电话

_______________

是否为固定接送人

□是□否（若非固定接送人，需附相关身份证明核实记录）

**监护人意见**

本人确认以上信息属实，同意幼儿_______________（姓名）于上述时间由_______________（接领人姓名）接领离园。离园途中及离园后的安全责任由本人及接领人负责。

监护人签字：_